▣ 청구절차 안내
* 사고 발생일로부터 3년 이내에 보상청구를 하지 않으면 청구권이 소멸됩니다. [상법 제662조]
▣ 필수제출서류 안내
| 구분 | 필요서류 |
|---|---|
| 공제금 청구 기본서류 |
필수제출서류
- 공제금 청구서 양식링크 - 개인신용정보 수집 · 이용 동의서 양식링크 - 신분증사본 미성년자녀 청구시 - 친권인 확인을 위한 가족관계 증빙 서류 대리인 청구시 - 위임장, 위임하는분의 인감증명서(또는 본인서명사실확인서) |
▣ 보장내역별 필요서류 안내
| 보장내역 | 인터넷청구 가능여부 |
필요서류 | |
|---|---|---|---|
| 사망 | X | 사망진단서(시체검안서) 원본, 사망사실확인 행정서류(가족관계증명서 등)
* 수익자 미지정(법정상속인)의 경우 - 대표상속인 지정합의서 서식링크 - 법정상속인 인감날인 시 인감증명서(서명날인 시 본인서명사실확인서) - 상속관계 확인서류(피공제자 기준 가족관계증명서 등) |
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| 후유장해 | X | 장해진단서 * 만성신부전, 사지절단, 인공관절, 비장적출 등의 경우 일반진단서로 대체 가능 (단, 수술일, 최초투석일, 절단부위 등 상세내용 기재) |
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| 진단 | X | 진단서 및 검사결과지 - 암진단 : 진단서 + 조직검사결과지 - 뇌졸중 : 진단서 + CT 또는 MRI 결과지 - 급성심근경색 : 진단서 + 관상동맥 촬영술, 심장초음파, 심전도, 심근효소 혈액검사 결과 등 |
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| 입원 | O | 진단명, 입원기간이 기재된 의료기관 발급서류 진단서, 소견서, 입퇴원확인서 등 택 1 |
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| 수술 | O | 진단명, 수술명이 기재된 의료기관 발급서류 진단서, 소견서, 수술확인서 등 택 1 |
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| 통원 | O | 진단명, 통원일자 등이 기재된 의료기관 발급서류 진단서, 통원확인서, 진료확인서, 소견서, 의무기록지 등 택 1 (단, 통원일자별로 진단 내용이 확인 되어야 함) |
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| 골절 | O | 진단명, 수술명 등이 기재된 의료기관 발급서류 진단서, 소견서, 수술확인서 등 택 1 |
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| 치아치료 | O |
의료기관에서 작성한 치과진료확인서(본회양식)
양식링크
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| 실손의료비 | O | 입원 |
- 진단명, 입원기간 등이 확인 가능한 진단서, 소견서, 입퇴원확인서 등 택 1 - 진료비계산서영수증 - 진료비세부내역서 |
| 통원 |
- 진단명 확인 가능한 진단서, 소견서 등 택 1 * 단, 30만원 이하 소액청구시 사고사항, 진단명, 질병사인코드 등을 상세히 작성하여 병명을 추정할 수 있을 경우 생략 가능 - 진료비계산서영수증, 약제비영수증 * 공제금 심사를 위하여 진료비세부내역서 추후 요청할 수 있음 |
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<실손의료비 청구 시 유의사항> 1. 진단병명이 달라 각각 진료받은 경우 구분하여 별도 접수 Ex) 내과진료, 정형외과진료 각각 접수(동시청구 불가) 2. 통원의료비의 경우 일자별 보상심사가 이루어지므로 통원일자별로 진료비가 확인되어야 함 3. 카드전표영수증 심사 불가 |
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| 공통사항 | - |
- 사고원인이 상해 또는 재해인 경우 입증서류 Ex) 재해입원 또는 재해수술공제금 접수의 경우 재해입증서류 첨부 *재해입증서류 : 관할경찰서 사고사실확인원, 자동차보험금지급결의서, 구급기록지, 응급기록지 등 - 담보원인이 특정한 질병 또는 재해인 경우 해당 진단명 기재된 진단서 첨부 Ex) 암입원공제금 청구시 암 최종진단 확인 서류 제출 - 공제금 수령 이후 동일진단의 연속적인 치료 추가 청구시 새로이 발생한 서류만 체줄 가능(최초 청구시 제출한 진단서 등 생략 가능) |
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※ 입퇴원확인서, 처방전, 진료확인서 등에는 질병명 기재 필요
▣ 의료심사 및 제3병원 의료자문 절차 안내
- 의료심사
- 공제 계약자, 피공제자 또는 공제금 수령인은 보험금 지급여부와 지급금액 결정을 위해 약관에 의거 의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 중앙회의 서면 조사요청에 동의하여야 하며 중앙회는 진단서, 의무기록, 검사결과 등을 기초로 관련 전문의에 의한 의료심사를 시행할 수 있습니다. 이 경우 피공제자의 진료기록 열람 및 사본발급을 위한 동의와 위임을 받아 진행하며, 서류발급 및 의료심사에 대한 비용은 새마을금고중앙회가 부담합니다.
- 제3병원 의료자문
- 공제금 수령인과 중앙회가 약관에서 정한 공제금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 공제금수령인과 중앙회가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며, 공제금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 중앙회가 전액 부담합니다.
